HISTORIA
DE LA TERAPIA FAMILIAR
Carlos
Gavancho Terrazas[1]
RESUMEN
Se presenta una visión panorámica tanto de los
antecedentes teóricos de la terapia familiar, desde sus inicios en la teoría
psicodinámica y su desarrollo a una epistemología cibernética y sistémica. Se
nombran algunos de sus más interesantes representantes. Se delinean brevemente
algunos conceptos de la epistemología sistémica.
Palabras claves: Homeostasis, antipsiquiatría,
doble vínculo, métodos paradójicos, triángulos, límites familiares, estrategias
de cambio, cambio epistemológico.
Orígenes de la terapia familiar.
La psicoterapia familiar nace a principios de los
años 50 en los EEUU. Lo que empezó como un “movimiento experimental” (observación
del paciente en su “hábitat natural” es decir la familia), poco a poco fue
tomando un carácter de práctica casi obligatoria, cambiando ver sólo al
paciente aislado de su familia a verlo en terapia junto a ella.
Este cambio que al principio fue tomado como de
poca trascendencia, con el tiempo se descubrió que era un cambio de la más
grande importancia, que supuso no sólo un cambio de metodología, sino sobre
todo un cambio en la forma de pensar acerca de la terapia y del papel que
cumplía el terapeuta en esta.
En esos años, los investigadores-terapeutas
trataron de vincular determinados síntomas con tipos teóricos de familias, así
surgió el concepto de “familia esquizofrénica”, “familia alcohólica”, etc. Fue
una sorpresa descubrir que en estas familias con un miembro esquizofrénico, podía
encontrarse miembros que gozaban de una buena salud metal, sin ningún síntoma,
o con otro tipo de síntomas. Por ejemplo en una familia rotulada “psicótica”
albergaba a esquizofrénicos, alcohólicos o neuróticos.
Otro intento de clasificar a las familias fue la
tipología “bipolar”, en este caso se estaba hablando de familias que se
situaban a lo largo de una recta imaginaria: es decir desde un extremo al otro
en el que cada polo representaba una
organización diferente.
Finalmente se propuso una clasificación
alternativa y más acorde con la realidad: aquella que consigna tanto la
patología como la normalidad. Esta clasificación toma en cuenta algo más que
los síntomas, es decir incide en un “paradigma familiar”.
Los terapeutas en esta época eran neo psicoanalistas (Frieda Fromm-Reichmann,
Harry Stack Sullivan, Karen Horney).
Desde esta perspectiva surgieron conceptos como el de la
"madre esquizofrenógena" de Fromm-Reichman (1948) o "madre
perversa" de Rosen (1953) para explicar la génesis y mantenimiento de
psicopatologías como la esquizofrenia. Y en el caso de K. Horney explico el
origen de la neurosis a partir de la interacción del niño con sus padres.
De estos primeros investigadores podemos
mencionar a los siguientes:
·
Nathan Ackerman
·
Murray Bowen
·
Lyman Wynne
·
Carl Whitaker
·
Ivan Boszormenyi Nagy
Al ser de orientación psicodinámica, estos
terapeutas trabajan con pacientes esquizofrénicos en terapia individual, sin
embargo al no encontrar cambios, ensayaron un enfoque en la que se incluía a la
familia, pero estaban todavía muy lejos de una visión sistémica, sin embargo abrieron
el camino para el cambio que vendría con otros terapeutas, nos estamos
refiriendo a los padres de la terapia sistémica:
·
Don Jakson
·
Jay Haley
·
John Weakland
·
Paul Watzlawick
·
Gregory Bateson
Estos primeros investigadores provenían del campo
del psicoanálisis (Jackson) la psicología social (Haley), la antropología
(Bateson) la psicología (Watzlawick) e incluso de las ciencias físicas
(Weackland).
Los aportes más notables que surgieron de estas
investigaciones las podemos considerar como herramientas teórico-metodológicas
que permitieron comprender a la familia como un sistema “organizado y
autocorrectivo”.
Fundadores de la Terapia Familiar.
Murray Bowen
Desde el campo de la psicodinámica Bowen
planteaba que la esquizofrenia era “consecuencia” o el resultado de un no
resuelto nexo simbiótico con la madre (1950)
Internó a familias completas, (entre 1 y 3 años)
que eran observadas las 24 h. por un
equipo de 20 personas (psiquiatras, enfermeras, asistentas sociales) La modalidad era en terapia individual, pero luego derivó en terapia familiar.
Fruto de este trabajo publicó el libro:
“Esquizofrenia y Familia”.
Sin embargo lo que rescatamos de Bowen son
algunos de sus principios que aún son válidos en la terapia familiar:
·
La importancia de trabajar con
la familia de origen.
·
La triangulación como un
proceso de interacción.
·
La patología como expresión de
la rigidez familiar.
·
La posibilidad de cambiar al
sistema familiar, si uno de los miembros de la familia lograba un cambio
personal o individual.
·
La transmisión
multigeneracional de los síntomas.
Lyman Wynne
Fue uno de los primeros psiquiatras que a raíz de
sus investigaciones con familias esquizofrénicas, puso énfasis en la
importancia que para el surgimiento de los síntomas tenía el estilo
comunicacional de estas familias.
Wynne intuyo la existencia de mecanismos
homeostáticos en la familia a los que llamó “coaliciones cambiantes” en el
sentido de que los miembros de la familia adoptaban o tomaban “partido” unos
contra otros sin ninguna constancia, sino más bien de un modo tal que nadie
podía estar seguro de la lealtad de los
demás.
Es relevante señalar que Winne acertadamente no
limitó estos procesos “homeostáticos” a las familias sintomáticas, sino a todas
en general, aunque en aquellas con un miembro esquizofrénico esto era más evidente.
También mencionó el concepto de “limites
familiares” en donde estos tendrían la función de proteger a los miembros de la
familia de una excesiva cercanía emocional al mismo tiempo que impedía que las
discrepancias entre familiares se hagan explícitas. Es claro que este concepto
difiere del concepto de límites de la Teoría General de Sistemas que luego Salvador
Minuchin desarrolla en el campo de la sistémica familiar.
Otros aportes suyos fueron:
·
Las coaliciones de unos
miembros contra otros.
·
La existencia de “limites
familiares”
Don Jackson.
Jackson fue el primer clínico en considerar al
síntoma como un mecanismo homeostático puesto al servicio de mantener
estabilizada a la familia. De acuerdo a este planteamiento el paciente
sintomático estaría cumpliendo una función dentro de su familia. Es necesario
destacar que aquí no hay una alusión al
concepto de “papel designado” por ejemplo el concepto de “chivo expiatorio” en
el cual hay una “victima” sobre la que se descargan los males familiares, y
unos “victimarios” que se “salvan” gracias al sacrificio del paciente. Este
concepto de Jackson alude a una co-participación, mediante la cual tanto
paciente como familia, son a la vez víctimas y culpables del trastorno.
Don Jackson compartió con Bateson la
responsabilidad teórica de la descripción de lo que llamaron “doble vínculo”
como un modelo de comunicación disfuncional propio de las familias
esquizofrénicas.
A fin de trabajar con estas familias, y al
descubrir lo difícil y frustrante que resultaba intentar un acercamiento
tradicional, elaboraron el “doble
vínculo terapéutico” como una estrategia o técnica terapéutica, que lograba
colocar a la familia en una situación de la que no podían retroceder hacia el “no cambio” y el único
camino que les quedaba libre era cambiar.
Otra de sus espectaculares técnicas ideadas para
intervenir en estas familias fueron los métodos paradójicos, como por ejemplo
la prescripción del síntoma. Esta técnica consiste en pedirle al
paciente que haga aquello que justamente quiere cambiar: un dolor de cabeza,
una fobia, una enuresis, etc.
Se considera a Jackson el creador del modelo
interaccional al pone énfasis en la comunicación, entendiendo a esta como
el intercambio de información que modula a la familia, es decir la dota de una
determinada estructura y organización.
Importante contribución al corpus teórico
sistémico es el modelo de interacción al interior de los sistemas (familia,
pareja, organizaciones laborales,
escolares, etc.) que se estructuran según “tres modos de interacción”:
simétricos, complementarios, y una mescla equilibrada de ambos a la que llamó
recíproca.
Estos “modos de interacción” Jackson los
generalizó a cualquier grupo humano mínimo (de dos personas). Según este
planteamiento, cuando interactuamos con otro ser humano estamos compelidos a
asumir una posición: o bien simétrica o bien complementaria. Entendiéndose
simétrica como la relación que adoptan dos personas que comparten una mínima
diferencia de estatus: dos compañeros de trabajo con el mismo cargo, dos
compañeros de estudios, etc. Complementarios son por ejemplo la madre y su
hijo, una persona de un rango superior y uno de rango inferior como en una
institución jerarquizada, es decir entre ellos existe una diferencia máxima:
uno manda y el otro debe obedecer. En una pareja de esposos a medida que
desarrollan su matrimonio a través de un largo proceso de negociación no
siempre consiente, decidirán si su relación será simétrica, complementaria o
recíproca. Recíproca es aquella en la cual los interactuantes de acuerdo al
contexto o situación, en algún momento son complementarios y en otros
simétricos, esta sería la relación más flexible y sana.
Principales escuelas sistémicas.
El Modelo Estructural.
Este modelo
recibe influencias conceptuales de la Teoría General de los Sistemas[2] y
a su vez influyó en el modelo Estratégico.
Su
principal exponente es Salvador Minuchin, psiquiatra de origen argentino que a
fines de los 60 emigró a los EEUU y trabajó en un programa comunitario de Salud
Mental. Junto a Minuchin trabajaron –en diferentes épocas y contextos- Braulio
Montalvo, Richard Rabkin y Harry Aponte entre otros.
Minuchin
observa que las familias a quienes tenía que atender tenían ciertos problemas
comunes: familias monoparentales, hijos que al ser criados sin una figura
parental tenían problemas de consumo de alcohol, drogas y delincuencia.
El enfoque
de Minuchin –con niños principalmente- se centra en otorgar a estas familias una jerarquía definida y unas
reglas claras, de modo de dotarlas de la estructura de la que carecen.
El método
de Minuchin se volvió muy conocido por sus éxitos con niños psicosomáticos.
Aportes:
·
Límites claros, apropiadamente
demarcados s una característica de un buen funcionamiento familiar.
·
El sub sistema de esposos
tendrá limites cerrados que protejan de la intromisión de otros sub-sistemas
(por ejemplo los hijos o las familias de origen)
·
El sub-sistema de los hijos
está organizado jerárquicamente.
·
El límite de la familia
nuclear será permeable o semi-abierto de tal modo que permita un adecuado
intercambio de información con los otros subsistemas y con el medio, pero
impida la entrada de información que no pueda procesar o asimilar.
·
Utiliza ampliamente el
concepto de triángulos familiares.
·
El terapeuta es interactivo,
no contemplativo.
·
Una familia sana tiene
apertura con el medio externo (el padre o la madre trabajan, los niños van al
colegio, tienen amigos, reciben visitas en la casa, etc.)
·
En una familia rígida, el
terapeuta intensificará sus síntomas a fin de llevarla a una crisis que
provoque el cambio.
·
El terapeuta nunca acepta
totalmente los reportes verbales de la familia: quiere ver con sus propios ojos
el comportamiento, sobre todo de los padres, y le pide “que actúen” para ver su
desempeño ante una situación típica.
·
No utiliza las técnicas
paradójicas sino como último recurso.
·
Son características de este
modelo: las fronteras, roles, límites, jerarquía, reglas, etc.
El enfoque Estratégico.
Sus
representantes más notables son Jay Haley y Cloe Madanes. Su concepción del
síntoma es que este es un elemento en el que hay que apoyarse para lograr el
cambio del sistema. A través de esta particular concepción crearon una serie de
estrategias de cambio como la connotación positiva del síntoma, el uso
de la resistencia, etc.
Se debe a
Haley la designación de “estratégica” al
enfoque según el cual el terapeuta diseña determinadas maniobras que al ser
aplicadas por el paciente, conducirán casi inadvertidamente para él, en la
resolución del problema tal como fue planteado.
Es básico
en este modelo la definición en los términos más precisos posibles cual es el
problema, para lo cual se ha diseñado un método de entrevista en el cual se
busca definir cuál es el problema, cuándo se presenta este, qué hacen al
respecto, qué solución han intentado, etc. A partir de la definición clara del
problema, se busca la estrategia más adecuada. Esté énfasis en la definición
del problema es que se ha denominado a este modelo también como “terapia breve
centrada en el problema”
Una idea
central de este modelo es que el síntoma se mantiene gracias a los intentos de
solución que se repiten de un modo perseverativo, que lejos de solucionarlo, lo
mantienen vivo: “la solución es el problema”
Ideas centrales:
·
El terapeuta estratégico busca
la “reestructuración” de la percepción del paciente respecto de su síntoma.
·
Centra su atención en lo que
el sistema familiar señala como problema, aún cuando él mismo identifique otros
puntos disfuncionales (minimalismo).
·
Puede aceptar a la familia que
se presenta incompleta a la sesión, inclusive prefiere trabajar sólo con el
paciente identificado.
·
La terapia estratégica es de
corta duración.
·
El cambio del paciente depende
de cómo logremos cambiar la organización familiar.
·
El cambio es un proceso que se
consigue por etapas, no existe el salto de lo disfuncional o lo funcional
directamente.
·
Debe percibirse claramente las
líneas jerárquicas en la familia.
La escuela de Milán
De todos los modelos sistémicos, este grupo es
que más brillantemente asimiló las ideas de Bateson a través del Grupo de Palo
Alto. El llamado “team milanés” no sólo
copio, sino que tuvo una etapa muy fructifera de ideas y planteamientos nuevos
en la terapia sistémica familiar, siendo un equipo de una gran influencia en
otros modelos y terapeutas.
Iniciadores de este modelo son Mara Selvini,
Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin y Guiliana Prata. Todos ellos psiquiatras de
orientación psicoanalítica con muchos años de ejercicio profeional, que ante
los fracasos obtenidos, deciden dar un cambio de rumbo y se dirigen al Grupo de
Palo Alto, donde toman contacto con el grupo central de esta llamada
“Universidad Invisible” donde dejan el psicoanálisis para asumir el modelo
cibernético-circular.
Es a instancias de Mara Selvini quien a fines de
los 80s quien se hallaba “frustrada y decepcionada” por la concepción lineal de
causa-efecto del psicoanálisis, que deciden unirse y empezar a trabajar con el
modelo sistémico y durante 10 largos años produjeron nuevas ideas planteadas y desarrolladas en libros que hoy
son clásico y de referencia obligatoria para todo terapeuta sistémico, como por
ejemplo “Paradoja y contraparadoja”, los “juegos psicóticos de la familia” entre
otros.
El equipo de Milán fue desarrollándose tanto técnicamente
como en sus planteamientos epistemológicos: en sus inicios tenía una
orientación estratégica, para pasar luego por el constructivismo y el
posmodernismo.
El equipo se disolvió en 1979, Boscolo y Cecchin por un lado y Prata y
Selvini por el otro. Selvini y otros terapeutas continuaron sus investigaciones
sobre tipologías familiares, fruto de esto es el libro “los juegos psicóticos
de la familia” (1988)
Boscolo y Cecchin continuaron su labor docente
dando paso a un proceso de construcción de equipos de formación en terapia.
Entonces vemos como los roles se complejizan: un equipo de terapeutas con la
familia, un equipo tras el espejo unidireccional, y un equipo supervisor. Se
crea la observación de la observación.
Aportes:
·
La terapia empieza desde el
momento en que la familia se pone en contacto con el sistema terapéutico.
·
Se pone atención tanto al
lenguaje digital como al analógico.
·
Se pactan 10 sesiones y con
intervalos largos entre sesiones (desde 15 días hasta varios meses)
·
Utilizan la comunicación
paradojal (doble vínculo terapéutico) con familias muy rígidas (psicosis,
anorexia, esquizofrenia, etc.)
·
Proponen un cambio tanto en la
familia como en el terapeuta: cambio epistemológico.
·
Creación de la connotación
positiva de la familia.
·
Necesidad de contar con una
“hipótesis sistémica” (circular y relacional) que organice la información que
circula en la sesión.
·
Importancia al tiempo y al
contexto.
Cambio epistemológico.
Cuando hablamos de epistemología cibernética nos
estamos refiriendo sobre todo a un nuevo modo de percibir y por lo tanto de
obrar.
Bateson señalaba que un cambio epistemológico
debería señalar tanto lo observado como al observador, y este contemplar
debería ser circular, interdependiente, de causalidad bidireccional, tal que
fuera capaz de reflejar tanto la descripción como a quien describe como partes
de un mismo proceso.
En el pasado se suponía que era posible estudiar
al hombre como un ser aislado de su contexto, se intentaba entonces describirlo
y clasificarlo, lo que a su vez permitía hablar acerca de su “personalidad” o
de su “carácter”
Cuando un paciente era diagnosticado, se buscaba
un “porqué” que explicara su estado de enfermedad o sufrimiento. Si había algo
que andaba mal esto debía estar dentro de él (impulsos, emociones, fuerzas,
etc.) Otra forma de referirse a aquello que se encontraba “mal” era llamándolo
problemas emocionales, patología, etc. Algún defecto interno finalmente.
Ahora bien, si esta persona mejoraba, era porque
algo en su interior había cambiado. Es decir era él quien cambiaba.
Si pudiéramos trasladarnos al siglo XIX veríamos que se concebía al individuo como un
ser estable, previsible y constante. Esta visión del individuo no era más que
una proyección del modo que el hombre de esa época veía su contexto social y
cultural. Un mundo sin cambios, con poca movilidad social y con gobiernos e
ideologías paternalistas y rígidos, sin embargo a medida que el mundo entra en
transformación, se muestra inestable y a veces amenazador (guerras,
revoluciones, migraciones masivas, etc.) que arrastran a la familia ya grupos
más grandes a presiones cada vez más fuertes y a cambios cada vez más
acelerados.
La psicología no fue ajena a tales cambios y
transformaciones. Del interés marcado en el individuo (psicoanálisis) se fue
desplazando aun interés en los pequeños grupos y luego dando un giro de 180° se
enfocaron en la psicología comunitaria, y el psicologo fue sacado de la
comodidad y seguridad de su gabinete o consultorio, y fue lanzado a un contexto
que conocía poco y comprendía menos: el barrio, la posta médica, la escuela,
las empresas etc.
Sin embargo, este cambio de contexto que lo
sufrieron pos igual todos los trabajadores de la salud (médicos, trabajadores
sociales, sociólogos, psicólogos e inclusive los filósofos) obligaron a un
cambio que con el tiempo fue muy provechoso: debieron de efectuar un cambio de
concepción, y pasar del enfoque individual al enfoque sistémico.
Evolución
del modelo sistémico.
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1940
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Frida From-Reichman acuña
el término de “madre esquizofrenogénica” en el cual se plantea partiendo de
una causalidad lineal que la madre de estos pacientes “enferma” a sus hijos.
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1940
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Estudios sobre “madre
patógena” y “padre inadecuado”
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1950
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Estudios sobre la
“simbiosis” madre – hijo, dando cuenta de la interdependencia madre-hijo,
llamada también ligazón simbiótica (Bowen)
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1960
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Del concepto de madre
“patógena” se pasó al concepto de “familia patógena” y se acuñó el término de
“paciente señalado”
La conducta de este es el
reflejo de una “patología familiar”
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1960
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Se diferencian:
o La
escuela Inglesa (psicodinámica) Laing, Cooper, Esterson.
o La
escuela de Palo Alto (Interaccional) Bateson, Jackson, Haley.
o La
escuela de Filadelfia (Contextual) Zuk, Boszormenyi-Nagi, Framo.
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1964
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Formulación según la cual,
los miembros de una familia “asumen papeles” o roles: “el loco”, la
“princesa”, el “salvador”.
Un miembro de la familia
es “elegido” como víctima de los ataques y prejuicios familiares: aparición
del concepto de “chivo expiatorio”
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1970
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Enfoque sistémico. La
escuela de Palo Alto se convierte en Centro de Investigación e Intervención
en familias. Se pasa del estudio de las emociones, percepciones y conducta
individual a la transformación y cambio de las estructuras familiares.
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1978
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Surgen nuevos enfoques
sistémicos.
El Grupo de Milán realiza
brillantes aportaciones. Escriben su primer gran libro: “Paradoja y
Contraparadoja”
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1980
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El Grupo de Milán se
divide: Boscolo y Cecchin emprenden la difusión de su método por el mundo,
crean un centro de formación de terapeutas y escriben algunos libros. “El
tiempo y el contexto en la terapia” (1990)
Mara Selvini y Guiliana
Prata crean el Centro para el estudio de la Familia en Milán, desde allí
continúan las investigaciones de las familias psicóticas y revisan sus
planteamientos anteriores. Se crean nuevas preguntas.
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Bibliografía.
Campanini,
A. Luppi, F. (1999) Servicio
social y Modelo sistémico. Barcelona: Paidos.
Hoffman,
L. (1987) Fundamentos de la Terapia Familiar. México: FCE.
Lipset, L. (1991) Gregory Bateson. El
legado de un hombre de ciencia. México: FCE.
